Die Kardiologen der 1. Medizinischen Klinik des Carl-Thiem-Klinikums Cottbus um Dr. Dirk Große Meininghaus konnten das Spektrum am 06.06.2019 durch die Operation eines speziellen Herzschrittmachers mit elektrischer Aktivierung des natürlichen Erregungsbündels, des His-Bündels, erweitern. Es handelt sich um den ersten Eingriff dieser Art im Land Brandenburg, deutschlandweit wurde das Verfahren ca. 100mal durchgeführt.
Die Herzschwäche wird oftmals durch eine ungleichmäßige Herzaktivierung (die sich als Verlängerung der elektrischen Aktivierung der Hauptkammern ausdrückt, normal < 100 Millisekunden, dort oft mehr als 160 Millisekunden) verschlechtert, im Einzelfall sogar verursacht. Auch die Aktivierung der Herz-Hauptkammern über einen Schrittmacher führt zur asynchronen Aktivierung des Herzens: von unten (Herzspitze) nach oben, sowie die reche Herzkammer vor der linken; normal wäre eine Stromausbreitung von oben (Herzbasis) nach unten, sowie beide Kammern gleichzeitig.
Im Einzelfall muss Vorhofflimmern, sofern es nicht gelingt, die Rhythmusstörung durch Kathetereingriffe zu heilen, durch Unterbrechung der elektrischen Verbindung zwischen Vorkammern und Hauptkammern (AV-Knoten und His-Bündel) behandelt werden, was nur nach Einsetzen eines Herzschrittmachers möglich ist (mit daraus wieder resultierender asynchroner Herzaktivierung).
Die Desynchronisation durch Aktivierung der rechten Hauptkammer vor der linken (da die Schrittmachersonde in der rechten Hauptkammer liegt, und dort der elektrische Impuls abgegeben wird) wird seit Ende der 90er-Jahre durch zusätzliches Einsetzen einer Sonde über der linken Hauptkammer beeinflusst. Dieses wirkt sich zwar sehr günstig auf den Aktivierungsablauf aus, ist aber unverändert eine unphysiologische Aktivierungsform des Herzens.
Die Idee, mit der Schrittmacher-Stimulation am frühesten Punkt der elektrischen „Leitungen“ der Herzhauptkammern, dem His-Bündel, anzusetzen, und für die Aktivierung das herzeigene „Leitungssystem“ zu nutzen, ist nicht neu und stammt aus den 70er-Jahren. Es handelte sich aber um theoretische Überlegungen, das Potential wurde nicht erkannt, und die Technologie und Kenntnisse waren für eine Umsetzung in die Praxis noch nicht ausreichend. Auch die Lokalisation des His-Bündels im lebenden Menschen war schwierig, dieses erfordert spezielle technische Voraussetzungen und Kenntnisse. Das His-Bündel ist nur wenige Millimeter groß, und befindet sich an einer mechanisch bewegten Stelle des Herzens. Dennoch ist die Nutzung der naturgegebenen elektrischen Leitungen als therapeutisches Konzept plausibel. Vor vier Jahren wurde das Konzept auf Kongressen „wiederbelebt“.
Das Carl-Thiem-Klinikum Cottbus besitzt die Möglichkeiten in der Elektrophysiologie (Wissenschaft der elektrischen Vorgänge des Herzens) und der Schrittmacher-Technologie, dieses noch sehr neue Verfahren einzuführen. Unser erster Patient, der 72-jährige H.S. sollte bei nicht erfolgreich behandelbarem Vorhofflimmern eine AV-Knoten-Unterbrechung nach vorausgehender Schrittmacher-Operation erhalten; zusätzlich erfolgte die Herzaktivierung bereits zuvor ungleichmäßig (hier: linke Hauptkammer vor der rechten, Aktivierungsdauer 170 ms). In dem Eingriff unter örtlicher Betäubung wurden am 06.06.2019 Sonden in die rechte Hauptkammer und die rechte Vorkammer (wie bei jedem 2-Kammer-Herzschrittmacher), und dann zusätzlich ein drittes Kabel in das His-Bündel eingeschraubt. Diese Struktur wurde zuvor durch einen diagnostischen Katheter, wie er für Elektro-Untersuchungen der Herzrhythmusstörungen (EPU) verwendet wird, von der rechten Leiste ausgehend „markiert“. Mit der dritten Schrittmachersonde wird dann die markierte Region aufgesucht, anhand des elektrischen Signals über die Schrittmachersonde in Echtzeit das His-Bündel lokalisiert, und die Sonde dort eingeschraubt. Die elektrische Aktivierung über das His-Bündel führte dann zu einer „Verkürzung“ der elektrischen Aktivierungszeit der Herzhauptkammern auf 110 ms, somit eine nahezu Normalisierung der Zeitabläufe mit hieraus resultierender Synchronisation der Arbeit der Herzwände. Dieses wirkt sich sicher günstig auf die Herzarbeit aus.
Als Besonderheit wurde in gleicher Sitzung über den bestehenden Zugang in der rechten Leiste die Unterbrechung des AV-Knotens (AV-node), der sich nur 1 cm vom His-Bündel (His-bundle) entfernt befindet. Hiermit ist eine ungünstige Beeinflussung der Herzarbeit durch Rhythmusstörungen der Vorkammern ausgeschlossen. Die Funktionsweise der Schrittmachersonde im His-Bündel wurde hierdurch nicht beeinträchtigt.
Auch wenn das Verfahren noch weiter verfeinert werden muss, wird hier bei schwer oder nicht erfolgreich zu behandelnden Herzrhythmusstörungen der Herzvorkammern das physiologische System der Aktivierung der Herzhauptkammern wiederhergestellt. Das Verfahren ist noch kostenintensiv (Materialkosten ca. 2.000 Euro über denen eines herkömmlichen Herzschrittmachers), und im Vergütungssystem der Leistungen noch ungenügend abgebildet. Dennoch glauben wir, den Patienten hiermit ein zukunftsweisendes Behandlungssystem zur Verfügung zu stellen.
Bild: Dr. med. Dirk Große Meininghaus, Chefarzt Rhythmologie am CTK und sein zufriedener Patient (v.l.n.r.); Foto: CTK
pm/red
